Skydliaukės mazgeliai

bendrumas

Skydliaukės mazgeliai yra nenormalūs skydliaukės išsikišimai, kurie dažniau yra gerybiniai nei piktybiniai.

Ypatingai įvairūs matmenys, skydliaukės mazgeliai gali pasirodyti skirtingais būdais: jie gali būti vienas ar keli išsikišimai; jie gali gyventi skydliaukės paviršiuje arba gilesniuose pastarųjų sluoksniuose; jie gali būti simptominiai arba besimptomūs; gali skatinti arba slopinti skydliaukės hormonų aktyvumą; ir tt

Tikslus patofiziologinis mechanizmas, lemiantis skydliaukės mazgų susidarymą, nežinomas; tačiau tai yra faktas, kad yra ryšys tarp šių anomalių išsikišimų ir tam tikrų sąlygų, tokių kaip: jodo trūkumas dietoje, skydliaukės adenoma, tiroiditas, skydliaukės cistos, gūžys ir vėžys. skydliaukės.

Skydliaukės mazgų identifikavimas ir tikslus jų prigimties nustatymas reikalauja: objektyvaus tyrimo, istorijos, kraujo tyrimo, skydliaukės ultragarso, skydliaukės scintigrafijos ir kartais adatos biopsijos.

Skydliaukės mazgų gydymas priklauso nuo jų pobūdžio.

Trumpa anatomijos ir skydliaukės funkcijų apžvalga

Skydliaukės liauka yra nesusijęs organas, esantis ant kaklo apatinės dalies gerklės pagrinde.

Panašiai, kaip ir drugelis, skydliaukė vaidina labai svarbų fiziologinį vaidmenį, nes ji susijusi su reguliavimu:

  • Kūno metabolizmas (pavyzdžiui, turi poveikį deguonies suvartojimui, kontroliuoja cholesterolio sintezę ir skaidymą, stimuliuoja lipolizę ir lipogenezę, didina glikogenolizę ir gliukogenogenezę ir tt);
  • Skeleto ir smegenų vystymasis, pradedant nuo vaisiaus gyvenimo;
  • Baltymų sintezė;
  • Odos, piliferinių aparatų ir lytinių organų vystymasis;
  • Širdies plakimas;
  • Kūno temperatūra;
  • Kraujodaros.

Paveikslas: skydliaukė gyvena prieš gerklę ir trachėją. Jis susideda iš dviejų šoninių skilčių, o centrinė dalis vadinama stiebo.

Jo svoris paprastai yra apie 20 gramų, tačiau jis gali keistis gyvenimo metu (pavyzdžiui, brendimo, menopauzės, nėštumo, menstruacijų, maitinimo krūtimi metu ir tt).

Moterims ji yra mažesnė nei žmonėms.

Norėdami atlikti visas šias reguliavimo priemones, skydliaukė naudoja tris hormonus, kuriuos gamina pati, ir maitina kraują. Šie hormonai yra: trijodtironinas (taip pat vadinamas T3 ), tiroksinas (taip pat vadinamas T4 ) ir kalcitoninas .

Savo hormonų gamyba ir jų įvedimas į kraujotaką verčia skydliaukę vėl patekti į žmogaus endokrininių liaukų sąrašą.

Kas yra skydliaukės mazgeliai?

Skydliaukės mazgeliai arba skydliaukės mazgeliai yra gerai apibrėžti ir riboti skydliaukės porcijos.

Labai įvairūs matmenys, skydliaukės mazgeliai beveik visada turi gerybinę prigimtį ir tik retais atvejais paslėpia piktybinį naviką .

Kitos funkcijos

Skydliaukės mazgeliai gali pasireikšti įvairiais būdais: jie gali būti skysčiu pripildyti arba skystomis ir kietomis medžiagomis užpildyti masės; jie gali būti kietos masės; jie gali mėgautis tam tikru judumu arba būti visiškai fiksuoti; jie gali užimti bet kurią skydliaukės dalį; jie gali gyventi ant skydliaukės paviršiaus ar gilesnių sluoksnių; jie gali pasirodyti atskirai (vienas mazgas) arba kelis (du ar daugiau mazgelių).

Gerybinis ar piktybinis?

Nors retai pasitaiko, kad skydliaukės mazgeliai turi piktybinę prigimtį, daugelis pacientų, kuriems yra nenormalios masės, yra ribojami skydliaukės lygiu.

Šiame straipsnyje mes norime ne tik kalbėti apie skydliaukės mazgus apskritai, bet ir apie jų piktybinę evoliuciją ir tai, kaip mes galime ją suvokti.

Skydliaukės mazgeliai: kuriai patologinei kategorijai jie priklauso?

Skydliaukės mazgeliai įtraukti į vadinamųjų skydliaukės ligų sąrašą, kartu su hipertiroze, hipotiroze, gūžys, skydliaukės vėžiu ir tiroiditu .

Skydliaukės ligos yra labai dažni bendroje populiacijoje. Iš tiesų, pagal Pasaulio sveikatos organizacijos apklausą, apie 1 milijardą žmonių, sergančių skydliaukės liga ar disfunkcija visame pasaulyje. Italijoje skydliaukės liga sergantiems žmonėms tenka 20% visų gyventojų.

Remiantis patikimais statistiniais tyrimais, skydliaukės ligos daugiausia susijusios su moterimis ir vyresnio amžiaus žmonėmis .

Be to, iš kitų tyrimų, atsirado ypatinga asociacija su 1 tipo cukriniu diabetu, kenksminga anemija, reumatoidiniu artritu, autoimuninėmis ligomis, jodo trūkumu ir masiniu jonizuojančiosios spinduliuotės poveikiu.

epidemiologija

Skydliaukės mazgeliai yra labai dažni bendroje populiacijoje. Labiausiai nukentėjo moterys, vyresnio amžiaus žmonės ir tie, kurie gyvena vadinamosiose jodo trūkumose .

Skydliaukės mazgų aptikimas vaikams yra gana retas.

Iš įvairių statistinių tyrimų paaiškėjo, kad:

  • Suaugusiųjų populiacijoje vienintelis tirpių skydliaukės mazgų paplitimas yra 3-7%, o apčiuopiamų ir nepastebimų skydliaukės mazgų paplitimas (dėl mažo dydžio) svyruoja nuo 30% iki 60%;
  • Skydliaukės mazgų dažnumas moterų populiacijoje yra maždaug keturis kartus didesnis už skydliaukės mazgų dažnį vyrų populiacijoje;
  • Tik 5-10% visų skydliaukės mazgų turi piktybinį pobūdį.

priežastys

Šiuo metu nėra aišku, koks yra tikslus patofiziologinis mechanizmas, dėl kurio susidaro skydliaukės mazgeliai; tačiau, vykdydami platų tyrimą, gydytojai pastebėjo ryšį tarp šių konkrečių skydliaukės padidėjimų ir kai kurių specifinių sąlygų, tarsi būtų buvęs ryšys tarp šių dviejų aplinkybių.

Šios sąlygos yra šios:

  • Jodo trūkumas dietoje . Jodas yra mineralas, būtinas tinkamam skydliaukės veikimui. Jei trūksta jodo, iš tiesų skydliaukė negali tinkamai sintezuoti savo hormonų.

    Jodo trūkumas dietoje yra problema, kuri šiuo metu yra labiau paplitusi neturtingiausiose planetos vietose ir tose vietose, kur yra nedaug natūralių jodo šaltinių;

  • Skydliaukės adenoma . Tai gerybinis navikas, išsivystantis iš sekrecinės skydliaukės ląstelių ląstelės.

    Daugeliu atvejų jis yra nekenksmingas ir be simptomų; retiau jis yra atsakingas už skydliaukės hiperaktyvumą arba hipotezę, dėl kurios pirmoje aplinkybėje atsiranda hipertirozė ir, antra, hipotirozė;

  • Skydliaukės cistos buvimas . Skydliaukės cistos yra nedideli išsikišimai su sėdyne ant skydliaukės, pripildyti skystu, kietu-skystu ar tiesiog kietos medžiagos.

    Paprastai jie atsiranda dėl skydliaukės adenomų degeneracijos, iš kurių jie išsaugo gerybinę prigimtį; retiau jie yra piktybinių neoplastinių transformacijų rezultatas.

  • Tiroiditas . Tai skydliaukės uždegimas. Geriausias tiroidito pavyzdys yra vadinamasis Hashimoto tiroiditas.
  • Daugiakampis gūžys . Medicinoje terminas „gūžys“ rodo bendrą skydliaukės padidėjimą.

    Daugiakampis gūžys yra bendras skydliaukės padidėjimas dėl daugybės skydliaukės mazgų.

  • Skydliaukės vėžys . Tai yra piktybinis skydliaukės navikas.

Skydliaukės mazgų tipai

tipasĮranga
Pavieniai mazgeliai (arba atskiri mazgeliai)Jie yra skydliaukės mazgeliai, kurie atsiranda vienu režimu.

Piktybiniai skydliaukės mazgeliai paprastai yra vieniši.

Keli mazgaiJie yra skydliaukės mazgeliai, kurie atsiranda keliais režimais.
Autonominiai mazgaiJie yra skydliaukės mazgeliai, kurie keičia skydliaukės hormoninį aktyvumą.

Jei jie padidina skydliaukę, jie vadinami autonominiais hiperfunkciniais mazgeliais ; jei vietoj to jie slopina skydliaukę, jie vadinami autonominiais hipofunkciniais mazgeliais .

Vėžiniai mazgeliaiJie yra skydliaukės mazgeliai, kurie yra piktybiniai skydliaukės navikai.
Cistinės mazgaiJie yra skydliaukės mazgeliai, apibūdinantys skydliaukės cistomis.
Adenomatiniai mazgeliaiJie yra skydliaukės mazgeliai, kurie išskiria skydliaukės adenomas.
Ne vėžiniai koloidaiJie yra skydliaukės mazgeliai, suformuoti skydliaukės folikulų lygiu.

Kai piktybiniai skydliaukės mazgeliai dažniau pasireiškia

Ekspertų teigimu, piktybinio pobūdžio skydliaukės mazgų buvimas dažniau pasitaiko:

  • Pacientai, kuriems praeityje sirgo skydliaukės vėžys ;
  • Pacientai, turintys ankstesnę radioterapiją arba didelių aplinkos jonizuojančiosios spinduliuotės dozių poveikį ;
  • Rūkymas pacientams;
  • Pacientai, kuriems yra gūžys, susiję su nepaaiškinamu užkimšimu ar stridoriu ;
  • Vyriški pacientai;
  • Pacientai, sergantys Hashimoto tiroiditu .

Simptomai ir komplikacijos

Gilinti: Simptomai Skydliaukės mazgeliai

Skydliaukės mazgeliai paprastai yra simptomai ; dėl to pacientas su asimptominiais skydliaukės mazgeliais nesiskundžia dėl kokių nors sutrikimų ir dažnai ignoruoja jo, kaip vežėjo, būklę.

Galimas simptomų, susijusių su skydliaukės mazgeliais, buvimas gali priklausyti nuo:

  • Neigiama padėtis, didelis dydis ir (arba) daugialypis skydliaukės mazgų atsiradimas

arba

  • Poveikis, kurį kai kurie skydliaukės mazgeliai gali turėti skydliaukės hormoniniam aktyvumui .

Pirma aplinkybė (skydliaukės mazgeliai nepatogioje padėtyje, dideli ir pan.), Nukentėjęs asmuo gali pasirodyti:

  • Erzina ir kartais tikras skausmas, kur gyvena skydliaukės mazgeliai;
  • Didelė skydliaukė, kurią patvirtina kaklo patinimas;
  • Sunku ryti, nes skydliaukės mazgeliai veikia stemplėje;
  • užkimimas;
  • Kvėpavimo sutrikimai dėl skydliaukės mazgų suslėgimo prieš skydliaukę.

Antroje aplinkoje (skydliaukės mazgeliai, turintys įtakos skydliaukės hormoniniam aktyvumui), vietoj to, pacientas gali išsivystyti

  • tipiniai hipertirozės simptomai, jei skydliaukės mazgeliai stimuliuoja skydliaukės hormoninį aktyvumą (dažniausiai pasitaiko);
  • tipiniai hipotirozės sutrikimai, jei skydliaukės mazgeliai blokuoja skydliaukės veiklą (mažiau paplitęs atvejis).

Skaitytojams, kuriems reikia persvarstyti, tipiniai hipertirozės simptomai yra: hiperhidrozė (arba per didelis prakaitavimas), padidėjusi kūno temperatūra, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, drebulys, šilumos netoleravimas, astenija, svorio netekimas, padidėjęs apetitas, tachikardija ir nervingumas; klasikiniai hipotirozės simptomai yra: sausa oda, nedideli plaukai, mišrios veido, nuovargis, šalta oda, bradikardija, mieguistumas, vidurių užkietėjimas ir netoleravimas esant žemai temperatūrai.

Ypatingos piktybinių skydliaukės mazgų savybės:

  • Spartus augimas. Piktybiniai skydliaukės mazgai greitai plečiasi ir per kelias savaites;
  • Lėtinio kaklinio apčiuopiamo limfadenopatijos buvimas (paprastesniais žodžiais, išsiplėtusios kaklo limfmazgiai);
  • Vieno išvaizdos režimas. Retais atvejais daugelio skydliaukės mazgų vienu metu yra piktybinių navikų požymis;
  • Sudėtingumas sunkiai apčiuopiamas ir blogas judumas;
  • Jei jie veikia skydliaukės hormoninį aktyvumą, jie dažniau linkę slegti, o ne stimuliuojantis poveikis.

Ar yra būdas pastebėti skydliaukės mazgų buvimą?

Jei skydliaukės palpacija gali būti aptinkama skydliaukės mazgeliais, netgi nepatyrusi ranka, jei yra paviršutiniški arba dideli ir ne itin gilūs.

Kada kreiptis į gydytoją?

Nepaisant to, kad skydliaukės mazgeliai paprastai yra gerybiniai, atsakas į išsiplėtusio ar padidėjusio skydliaukės lygio palpaciją reikalauja, kad nedelsiant nedelsiant kreipkitės į gydytoją, kad atliktumėte visus medicinos tyrimus.

komplikacijos

Galimos komplikacijos, susijusios su skydliaukės mazgų buvimu:

  • Drastiškas skausmingo pojūčio, kvėpavimo sutrikimų ir rijimo sutrikimų pablogėjimas;
  • Neapdorotos hipertirozės ar neapdorotos hipotirozės pasekmių atsiradimas;
  • Piktybinis ankstesnės gerybinės skydliaukės mazgo evoliucija.

diagnozė

Apskritai, skydliaukės mazgų charakteristikų identifikavimo ir tyrimo diagnostinių tyrimų procedūra prasideda nuo išsamaus objektyvaus skydliaukės tyrimo ir kruopštaus paciento istorijos ; po to ji tęsia skydliaukės ultragarsu ir kraujo tyrimais ; galiausiai, jis baigiasi skydliaukės scintigrafija ir skydliaukės adatos biopsija .

Objektyvus tyrimas ir anamnezė

Objektyvus tyrimas yra diagnostikos manevrų rinkinys, kurį atlieka gydytojas, siekdamas patikrinti, ar paciente yra nenormalios būklės požymių.

  • Skydliaukės mazgų atveju objektyvus tyrimas iš esmės susideda iš skydliaukės palpatorinės analizės, kuria siekiama nustatyti bet kokius įtartinus išsikišimus.

Tačiau istorija - tai paciento ar jo šeimos praneštų medicininių interesų simptomų ir faktų rinkimas ir kritinis tyrimas (NB: ypač svarbus yra paciento indėlis).

  • Skydliaukės mazgų atveju anamnezė daugiausia sutelkta į sąlygų, skatinančių / susietų su padidėjusios skydliaukės buvimu (pvz., Jodo trūkumas, piktybinių skydliaukės mazgų rizikos veiksniai ir kt.), Paiešką.

Skydliaukės ultragarsas

Neskausmingas ir neinvazinis tyrimas (NB: naudojasi ultragarsu), skydliaukės ultragarsas leidžia ne tik patvirtinti skydliaukės mazgų buvimą, bet ir nustatyti tikslią vietą, tikslius matmenis, turinio nuoseklumą ar skystis) ir tt

Kraujo analizė

Gydytojas naudoja kraujo tyrimus, kad gautų duomenis apie skydliaukės hormonų T3 ir T4 ir hipofizinio hormono TSH koncentraciją kraujyje, kuris kontroliuoja skydliaukės hormonų sekreciją.

Dėl kraujo tyrimo galima nustatyti, ar pacientams, sergantiems skydliaukės mazgeliais, yra hipertirozės ar hipotirozės būklė.

Kieno susisiekti, jei skydliaukės mazgeliai keičia skydliaukės funkciją?

Medicininis skaičius, su kuriuo būtina susisiekti, kai skydliaukės mazgeliai keičia skydliaukės hormoninį aktyvumą, yra endokrinologas, ty gydytojas, kurio specializacija yra endokrinologija .

Skydliaukės scintigrafija

Skydliaukės scintigrafija yra branduolinės medicinos diagnostinis tyrimas, leidžiantis išsamiai ištirti skydliaukę nuo jos veikimo iki jo anomalijų.

Praktikuojant analizuoti mazgelius, skydliaukės scintigrafija paaiškina ne tik plėtinių formą, dydį ir lokalizaciją, bet ir įtaką, kurią šie padidinimai daro skydliaukės hormoniniam aktyvumui.

  • Skydliaukės mazgeliai, kurie pagal skydliaukės scintigrafiją turi stimuliacinį poveikį skydliaukės hormoniniam aktyvumui, vadinami " karštais mazgeliais "; priešingai, skydliaukės mazgeliai, kurie pagal skydliaukės scintigrafiją slopina skydliaukės hormoninį aktyvumą, vadinami „ šaltais mazgeliais “.

  • „Šaltieji mazgeliai“ (ty tie, kurie taip pat vadinami hipofunkciniais mazgeliais) turi didesnę tendenciją turėti piktybinę prigimtį, palyginti su „karštais mazgeliais“ (ty tie, kurie taip pat žinomi kaip hiperfunkciniai mazgeliai).

Skydliaukės biopsija

Skydliaukės biopsija yra vidutiniškai invazinė biopsija, kuri apima skydliaukės ląstelių mėginio paėmimą, naudojant specialią adatą ir po to juos analizuojant laboratorijoje.

Skydliaukės mazgų atveju skydliaukės adatos biopsija leidžia labai tiksliai nustatyti gerybinį ar piktybinį nenormalaus išplitimo pobūdį.

Tarp diagnostinių testų, naudojamų piktybiniam skydliaukės mazgeliui nustatyti, tai neabejotinai yra naudingiausia ir nurodyta.

Teisingas ir išplėstas adatos biopsijos pavadinimas skydliaukės mazgeliuose yra skydliaukės adatos aspiracija su citologiniu tyrimu .

Kaip diagnozuoti asimptominius skydliaukės mazgus?

Dažnai asimptominių skydliaukės mazgų nustatymas yra visiškai atsitiktinis ir pasireiškia per kaklo palpaciją arba dėl kitų priežasčių atliktų medicininių tyrimų.

Kaip gydytojai pripažįsta piktybinį mazgelį?

Gydytojai turi įvairių priemonių įtarti ir galbūt išsiaiškinti skydliaukės mazgo piktybiškumą.

Visų pirma vertinami TSH, ty skydliaukę stimuliuojančio hipofizinio hormono, išskiriančio T3 ir T4 hormonus, lygiai :

  • TSH reikšmė standarte yra skydliaukės endokrininės pusiausvyros rodiklis, todėl klinikinis tyrimas gali sustoti.
  • Pakeitus TSH, matuojamas laisvo tiroksino kiekis, galbūt susijęs su anti-tiroglobulino antikūnais ir antitiroperoksidaze (AbTg ir AbTPO).
  • Esant mažam TSH ir aukštam FT4 lygiui (laisvasis T4), tikėtina, kad mazgas yra hiperfunkcinis, todėl piktybinių navikų pobūdis yra labai mažai tikėtinas.
  • Normalaus ar aukšto TSH atveju paprastai reikalingi tolesni instrumentinio tipo diagnostiniai tyrimai.

Pirmojo lygio instrumentinė apklausa susideda iš skydliaukės ultragarso, kuris leidžia įvertinti mazgų skaičių, vietą, dydį ir charakteristikas; piktybinių navikų rizika, šiuo atveju padidėja, kai yra izoliuotas ir hipoechinis (ty ekologiškai kietas) mazgas, esant intranoduliuotoms mikrokalcifikacijoms ir, galiausiai, esant neryškiems ar netaisyklingiems kraštams .

Kiti pirmojo linijos instrumentiniai tyrimai yra pirmiau minėta skydliaukės scintigrafija ir eko-spalvų dopleris: pirmoji valiuta - kaip matėme - endokrininė veikla, o antroji vertina mazgelio ar mazgelių kraujagyslių laipsnį. Piktybinis mazgas dažniau pasireiškia kaip „šaltas“ (arba hipo-sekretorinis) mazgas, hipervaskulizuotas peri- ir intra-noduliarinis.

Teisingas pirmiau nurodytų rizikos veiksnių ir echografinių bei scintigrafinių kriterijų išaiškinimas gali rodyti tik gerybinio ar piktybinio skydliaukės mazgo pobūdį.

Efektyviausias diferencinės diagnozės tyrimas tarp piktybinių ir gerybinių skydliaukės mazgų yra skydliaukės adatos aspiracija (FNAb) su citologiniu tyrimu.

Giampaolo Papi savo interneto svetainėje infoiroide.it skelbia įdomią diagnostikos-terapinio požiūrio į skydliaukės mazgelį pacientų diagramą (toliau - grynai orientacinė):

terapija

Daugiau informacijos: Skydliaukės mazgų gydymui skirti vaistai

Skydliaukės mazgų terapija ir gydymas priklauso nuo jų pobūdžio ir ypatumų:

  • Jei yra gerybinių skydliaukės mazgų, susijusių su hipertiroze (hiperfunkciniais mazgeliais), terapinė programa apima:
    • Radioaktyvioji jodo terapija 131;
    • Chirurginis pašalinimas iš daugiau ar mažiau plataus skydliaukės ploto ( dalinė tiroidektomija );
    • Vaistai, skirti hipertirozės gydymui (pvz., Metimazolas).
  • Gerybinių skydliaukės mazgų atveju, kurie neturi įtakos skydliaukės veiklai („normofunkciniai mazgeliai“), gydytojas gali pasirinkti:
    • Nuolatinis mazgo dydžio ir savybių bei kraujo rodiklių, susijusių su skydliaukės hormoniniu aktyvumu (endokrinine funkcija), stebėjimas;
    • „TSH slopinančio“ vaisto terapijos su levotiroksinu receptas, siekiant išlaikyti minimalų TSH lygį; teorinė šio gydymo prielaida, kurios klinikinė nauda dar svarstoma, yra TSH stimuliuojančio poveikio skydliaukės mazgų augimui mažinimas;
    • Chirurginis pašalinimas iš daugiau ar mažiau plataus liaukos ploto (dalinė skydliaukė), jei skydliaukės mazgeliai sukelia rijimo ir (arba) kvėpavimo sutrikimus.
  • Piktybinių skydliaukės mazgų atveju galimi gydymo būdai:
    • Skydliaukės chirurginis pašalinimas (bendras skydliaukės išsiskyrimas), galbūt susijęs su vietinių limfmazgių išskyrimu;
    • Alkoholinė abliacija. Trumpai tariant, šis gydymas susijęs su piktybinio mazgo pašalinimu, kai to paties mazgelio injekcija yra nedidelis alkoholio kiekis;
    • Vaistai, specialiai skirti skydliaukės vėžio gydymui. Jis yra vienintelis gyvybingas sprendimas, kai piktybinis mazgas yra plačiai paplitęs (metastazinis) karcinoma, neveiksminga ir netgi neapdorojama su radioaktyviu jodu.

Kokie yra viso pašalinimo padariniai?

Skubiausias šalutinis poveikis, kai skydliaukė visiškai ar iš dalies pašalinama (pirmiau minėta skydliaukės skydliaukė) yra hipotirozė, kuri dabar gali būti lengvai gydoma naudojant hormonų pakaitinę terapiją, pagrįstą L-tiroksinu .

prognozė

Daugeliu atvejų gerybinė ir besimptomė, skydliaukės mazgeliai linkę turėti palankią prognozę.

Priežastys, dėl kurių skydliaukės mazgų prognozė gali tapti nepalankios arba kitaip tampa neaiškios, yra:

  • Simptomų, dėl kurių būtina pašalinti dalį ar visą skydliaukę, buvimas (su visais šio atvejo padariniais);
  • Piktybinė nenormali masė, esanti skydliaukėje. Tokiose situacijose, siekiant tikėtis gydymo, būtina anksti diagnozuoti.

prevencija

Šiuo metu nėra prevencinių priemonių prieš skydliaukės mazgus.

video

Skydliaukės mazgeliai

X Problemos, susijusios su vaizdo įrašo atkūrimu? Įkraukite iš „YouTube“ Eikite į vaizdo įrašo puslapį Eikite į paskirties sveikatą Žiūrėti vaizdo įrašą „YouTube“

Rekomenduojama

Mašinos arba svoriai
2019
EUTOPIC ® Gentamicinas
2019
Apomorfinas: kas tai? Ką reikia? I.Randi šalutinis poveikis ir kontraindikacijos
2019